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Avez-vous déjà une complémentaire santé?

Oui
Non

Quelle est votre situation professionnelle?

En activité
Retraité
Sans emploi

Quel est votre régime social actuel?

Sécurité Sociale
Travailleur non-salarié
Alsace-Moselle ou Agricole

Quel est votre genre?

Homme
Femme

Quelle est votre date de naissance?

1970
jeu. 1 janv.
DLMMJVS

Quel est votre nom?

Les informations personnelles sont sécurisées.

​
​

Pour qui souhaitez-vous souscrire?

Moi seul
Mon couple

Quelle est la situation professionnelle de votre conjoint?

En activité
Retraité
Sans emploi

Quel est le régime social actuel de votre conjoint?

Sécurité Sociale
Travailleur non-salarié
Alsace-Moselle ou Agricole

En quelle année est né(e) votre conjoint?

​

De quel niveau de soins courants avez-vous besoin?

Aucun
Economique
Standard
Amélioré

De quel niveau d'hospitalisation avez-vous besoin?

Aucun
Economique
Standard
Amélioré

De quel niveau de soins optiques avez-vous besoin?

Aucun
Economique
Standard
Amélioré

De quel niveau de soins dentaires avez-vous besoin?

Aucun
Economique
Standard
Amélioré

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